{李思科   张荣}

重病刚愈，却迎来一纸拒赔通知。理由不是“没得病”，而是“没开刀”。王某怎么也想不通，明明有医院出具的诊断证明，怎么到了保险公司这儿，就不算数了？

案情简介

事情源于2018年11月，王某妻子为其在某保险公司处投保了重大疾病保险。2025年8月，王某突发急性重症胰腺炎入院治疗，并遵医嘱选择了创伤更小、风险更低的穿刺置管引流治疗，而非保险合同要求的“开腹手术”。出院后，王某向保险公司申请理赔，保险公司却以“治疗方式不符合合同约定”为由拒绝理赔。经多次协商未果，王某诉至汉滨区人民法院。

审理经过

法院经审理认为，重大疾病保险的核心是保障疾病本身带来的风险，不应以限定手术方式作为赔付门槛。患者有权在医生指导下选择最适合自身状况的治疗方案。保险公司通过格式条款强行限制理赔条件，实质上是免除自身责任，剥夺患者就医选择权，该理赔的限制性条款无效。最终，法院判决保险公司向王某支付保险金50万元。

宣判后，双方均服判息诉，一场纠纷圆满化解。为此，王某妻子专程送来锦旗向承办法官表示感谢。

法条链接

《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

第四百九十七条：有下列情形之一的，该格式条款无效：

（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；

（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；

（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。

 

《中华人民共和国保险法》

第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。